佛山市门特、门慢资格确认指定医疗机构申请表
发布单位： 市社保基金管理局 发布时间：2017-12-08 17:20:00
佛山市门特、门慢资格确认指定医疗机构申请表
|
定点医疗机构名称
|
|
成为定点医疗机构时间
|
|
|
基本医疗保险业务范围
|
□住院 □家床 □门特 门慢 □普通门诊
|
医疗卫生等级
|
|
|
申请准入病种
|
|
|
执业许可范围
|
|
|
联系人
|
|
联系电话
|
|
|
法定代表人
|
|
单位公章
|
|
|
以下内容由区社保经办机构填写
|
|
审核意见：
（区社保局）
|
经办人：
复核人：
|
盖章：
|
日期： 年 月 日
|
表格下载：佛山市门特、门慢资格确认指定医疗机构申请表
